Formularz zapisu dziecka na kurs

 

  • Warsztaty Weekendowe
    Eksperymenty - Mały Odkrywca
    Poziom
    Cena kursu:380zł
    Zaliczka rezerwacyjna:200zł
    Mały Inżynier
    ul. Kulczyńskiego 8a
    Ursynów
    9:30-11:30
    5, 12, 19, 26 października 2024 r.

Skąd pochodziła informacja o kursie?
*Skąd dowiedziałeś się o kursie?

Informacje o dziecku
*Imię i nazwisko dziecka:
*Data urodzenia:
Klasa (łącznie z literą):
Czy dziecko ma jakieś dolegliwości?:
(alergie, inne dolegliwości)
Proszę opisać dolegliwości dziecka:
(informacje o lekach itp.)

Informacje o opiekunie
*Imię i nazwisko:
*Adres email:
*Powtórz adres email:
*Telefon:
Miasto:
Kod pocztowy:

Dane do wystawienia rachunku
Wykorzystaj dane kontaktowe:
Firma:
Imię i nazwisko:
Adres (ulica, numer):
Kod pocztowy:
Miasto:
NIP:

Inne informacje
Ewentualne uwagi:
*Akceptuję regulamin:

Płatności
Rodzaj płatności:
Kwota płatności
Błędnie wypełniony formularz.